粵府辦〔2015〕34號(hào)

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廣東省人民政府辦公廳關(guān)于大力發(fā)展

商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)

各地級(jí)以上市人民政府，各縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2014〕50號(hào))，促進(jìn)我省商業(yè)健康保險(xiǎn)加快發(fā)展，經(jīng)省人民政府同意，提出以下實(shí)施意見(jiàn)：

　　一、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想。以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十八大、十八屆三中、四中全會(huì)和省委十一屆三次、四次全會(huì)精神，以提升人民群眾健康保障水平為出發(fā)點(diǎn)，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)、健康管理等健康服務(wù)業(yè)融合發(fā)展，更好地滿足人民群眾多樣化的健康保障需求，使商業(yè)保險(xiǎn)在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)中發(fā)揮“生力軍”作用。

　　(二)發(fā)展目標(biāo)。到2020年，基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營(yíng)誠(chéng)信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重顯著提高，成為全省社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要支柱。

　　二、發(fā)展多樣化的商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)

　　(一)創(chuàng)新健康保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，加大對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的項(xiàng)目和費(fèi)用的保障。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)保之外的需求。有條件的地區(qū)，可按照職工自愿的原則，允許使用醫(yī)保個(gè)人賬戶一定比例余額購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)不同細(xì)分市場(chǎng)設(shè)計(jì)不同的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在廣東開(kāi)展藥品不良反應(yīng)保險(xiǎn)、失能家庭財(cái)產(chǎn)信托、失能收入損失保險(xiǎn)，以及特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗(yàn)服務(wù)相關(guān)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品試點(diǎn)。適應(yīng)人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)變化、慢性病治療等需求，加快發(fā)展多種形式的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作。支持與中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病相結(jié)合的保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展，滿足社會(huì)對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)多元化、多層次需求。積極開(kāi)發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等保障與服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。鼓勵(lì)開(kāi)展殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財(cái)產(chǎn)信托等商業(yè)保險(xiǎn)。(廣東保監(jiān)局、省衛(wèi)生計(jì)生委、省民政廳、省殘聯(lián)負(fù)責(zé))

　　(二)發(fā)展商業(yè)健康管理服務(wù)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供疾病前、診療中和康復(fù)期的全過(guò)程健康服務(wù)管理，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，滿足人民群眾多樣化的健康管理需求。發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療和健康服務(wù)平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。(廣東保監(jiān)局、省衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé))

　　(三)提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面。加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，完善醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作機(jī)制。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。鼓勵(lì)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問(wèn)題。(省衛(wèi)生計(jì)生委、省司法廳、廣東保監(jiān)局負(fù)責(zé))

　　(四)支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分散和保險(xiǎn)保障機(jī)制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)。支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，運(yùn)用直接投資、股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作或設(shè)立產(chǎn)業(yè)投資基金等方式，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老社區(qū)、體檢機(jī)構(gòu)等健康服務(wù)業(yè)機(jī)構(gòu)或參與公立醫(yī)院改制，增加醫(yī)療健康服務(wù)資源供給。(省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生計(jì)生委、省食品藥品監(jiān)管局、省金融辦、廣東保監(jiān)局負(fù)責(zé))

　　三、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系

　　(一)進(jìn)一步規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。遵循收支平衡、保本微利的原則，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，完善招投標(biāo)程序和內(nèi)容，建立市場(chǎng)準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法合規(guī)進(jìn)行公平競(jìng)爭(zhēng)。明確盈利率控制標(biāo)準(zhǔn)，健全大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，規(guī)范超額結(jié)余及政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，建立健全獨(dú)立核算、醫(yī)療費(fèi)用控制等管理辦法，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮精算、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，參與保障方案的制定和完善。(省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳、省民政廳、廣東保監(jiān)局負(fù)責(zé))

　　(二)穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。加大政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)力度，按照“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)”的要求，通過(guò)招標(biāo)等方式，鼓勵(lì)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)等各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，建立激勵(lì)和約束相結(jié)合的評(píng)價(jià)機(jī)制?？茖W(xué)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，建立與人力成本、物價(jià)漲跌等因素相掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。(省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、廣東保監(jiān)局負(fù)責(zé))

　　(三)完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。鼓勵(lì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，成為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的正向激勵(lì)作用，有效降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。在由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要積極配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院巡訪、加強(qiáng)診療過(guò)程控制和審核醫(yī)療費(fèi)用支出、查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為，增強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂玫目茖W(xué)性和合理性。利用和發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)公司第三方購(gòu)買(mǎi)者的作用，參與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量社會(huì)評(píng)價(jià)機(jī)制建設(shè)，幫助緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱和醫(yī)患矛盾問(wèn)題。(省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源社會(huì)保障廳、廣東保監(jiān)局負(fù)責(zé))

　　四、提升健康保險(xiǎn)管理和服務(wù)水平

　　(一)夯實(shí)商業(yè)保險(xiǎn)基礎(chǔ)建設(shè)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要完善健康保險(xiǎn)單獨(dú)核算、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。加強(qiáng)健康保險(xiǎn)管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化從業(yè)人員職業(yè)教育，不斷提升專(zhuān)業(yè)能力。完善經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提高專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷(xiāo)、結(jié)算、支付等工作，發(fā)揮統(tǒng)一法人和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展異地轉(zhuǎn)診、即時(shí)結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時(shí)、方便享受醫(yī)療保障待遇。加強(qiáng)行業(yè)服務(wù)評(píng)價(jià)體系建設(shè)，規(guī)范健康保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立健全商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)誠(chéng)信記錄制度，加強(qiáng)信用體系建設(shè)。(廣東保監(jiān)局負(fù)責(zé))

　　(二)提高人口健康信息管理水平。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與人口健康數(shù)據(jù)應(yīng)用業(yè)務(wù)平臺(tái)建設(shè)。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)功能完整、安全高效、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高人口健康數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。(省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源社會(huì)保障廳、廣東保監(jiān)局負(fù)責(zé))

　　(三)強(qiáng)化監(jiān)督管理。完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類(lèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的監(jiān)管制度，建立社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門(mén)參與的監(jiān)管合作機(jī)制，構(gòu)建規(guī)范的大病保險(xiǎn)監(jiān)管體系。對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類(lèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的評(píng)價(jià)制度，強(qiáng)化市場(chǎng)準(zhǔn)入、退出和招投標(biāo)環(huán)節(jié)監(jiān)管，確保有序競(jìng)爭(zhēng)。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要加大商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化銷(xiāo)售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處銷(xiāo)售誤導(dǎo)、非理性競(jìng)爭(zhēng)等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，切實(shí)保障廣大參保群眾的合法權(quán)益。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)接受和配合政府職能部門(mén)的監(jiān)督。加大對(duì)泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的取消經(jīng)辦資格。涉嫌構(gòu)成犯罪、依法需要追究刑事責(zé)任的，移送司法機(jī)關(guān)查處。(省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源社會(huì)保障廳、廣東保監(jiān)局負(fù)責(zé))

　　五、保障措施

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各地、各有關(guān)部門(mén)要提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機(jī)制，及時(shí)協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的重大問(wèn)題。

　　(二)落實(shí)財(cái)稅支持政策。各地要堅(jiān)持市場(chǎng)化配置資源，鼓勵(lì)社會(huì)資本投資設(shè)立專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，支持各種類(lèi)型的專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展。認(rèn)真落實(shí)國(guó)家健康保險(xiǎn)相關(guān)稅收優(yōu)惠政策。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要會(huì)同省有關(guān)部門(mén)積極研究完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保險(xiǎn)保障基金政策。

　　(三)引導(dǎo)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。各地要積極鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)，承接商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)。要統(tǒng)籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加強(qiáng)對(duì)具有社會(huì)公益性的商業(yè)健康保險(xiǎn)用地保障工作，并在醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、社保定點(diǎn)資格、醫(yī)療人才職稱評(píng)定等方面予以政策扶持。

　　(四)優(yōu)化健康保險(xiǎn)發(fā)展環(huán)境。各地、各有關(guān)部門(mén)要充分利用廣播電視、平面媒體及互聯(lián)網(wǎng)等媒體深入宣傳、普及商業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)人民群眾的健康保險(xiǎn)意識(shí)，重點(diǎn)推廣商業(yè)健康保險(xiǎn)滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求方面的成功經(jīng)驗(yàn)。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要會(huì)同商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完善商業(yè)健康保險(xiǎn)信息公開(kāi)渠道和機(jī)制，建立社會(huì)多方參與的監(jiān)督制度，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競(jìng)爭(zhēng)與合作，共同營(yíng)造發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的良好氛圍。

　　廣東省人民政府辦公廳

　　2015年5月20日